Gedicht aanvragen Bestel met dit formulier een op maat gemaakt gedicht. Naam *E-mail *Wil je er een bonnetje bij? Dan hebben we adresgegevens nodig. Als je geen bonnetje hoeft, hoef je dus ook niet je adresgegevens in te vullen.StraatHuisnummerPostcodePlaatsBij aanvraag voor een persoonlijk gedicht: voor wie is het (in de aanhef van het gedicht wordt deze naam genoemd)?Aanhef Beste + naam Lieve + naamWil je jouw naam als aanvrager erbij vermelden? Ja NeeVraag je een thema-gedicht aan? Welk thema wil je laten ‘bedichten’?ToevoegingMaak een keuze * Kies een gedicht van €15,- (€ 15,00) Kies een gedicht van €25,- (€ 25,00) Kies een gedicht van €35,- (€ 35,00) Bedrag * € Betaalmethode * iDEAL Bancontact Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Versturen Opendichterbij.nl is een activiteit van Protion. Je wordt bij de betaling daarom doorverbonden naar Protion, en je ontvangt je factuur van Protion.
